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编码讲堂 疾病编码不准确原因分析及改进汇总

发布时间:2019-08-22

  ICD编码的准确性受疾病分类知识和编码技能,以及临床医师是否正确、规则填写病案首页的影响。病案编码员经常会遇到根据临床医师主诊断,在ICD疾病分类工具书中仍不能直接给出编码或错误编码的问题,本文汇总整理了这类编码出错及不准确原因及处理方法,以提高编码工作的准确性。

  当有些患内科病的患者住在外科进行治疗时,临床医师习惯把一些其他诊断名称简单化。

  例如:“不稳定型心绞痛”(I20.0)和“稳定型心绞痛”(I20.8)写成“心绞痛”(I20.9)。陈旧性心肌梗死(I25.2)写成“心梗”。造成刚刚参加编码的同志很困惑,找不到相应的编码条目。

  遇到这种情况,就要求编码员及时与临床医师沟通,确定疾病的准确名称再编码,并要求临床医师按照正确的诊断名称打印病案首页。

  例如:IRVAN综合征,是特发性视网膜血管炎、动脉瘤、视神经视网膜炎的英文缩写,分别以病、疾患,综合征和IRVAN综合征为主导词在ICD-10卷三中查找,均不能查到符合本病的编码。

  转换主导词查血管炎、视网膜为H35.0,查动脉瘤-视网膜为H35.0,查视神经视网膜炎为H30.9,核对ICD-10卷一,编码H30.9为未特指的脉络膜视网膜炎,包含脉络膜视网膜类,脉络膜炎、视网膜炎、视神经视网膜炎,IRVAN综合征的编码应该是H35.0。

  例如:先天性静脉畸形骨肥大综合征,通过查资料,手机报码网,向临床医师请教得知此病又称Klippel-Trenaunay综合征,其音译名称为克利佩尔-特脑纳-韦伯综合征,以音译名称为主导词在ICD-10卷三中直接查得到编码Q87.2,核对ICD-10卷一,Q87.2主要涉及四肢的先天性畸形综合征,此病主要特征是血管畸形骨肥大和软组织增生三联征。

  遇到罕见的疾病不要急于编码,应该及时与临床医师沟通,临床医师所掌握的医学知识和医学前沿进展能够帮助编码员快速认识疾病,正确编码。

  例如:肾错构瘤,在病理栏内填写血管平滑肌脂肪瘤,编码员以错构瘤为主导词在ICD-10卷三中见:Q85.9,核对ICD-10卷一,Q85.9指未特指的斑痣性错构瘤病,在Q85的类目下,没有不包括肾血管平滑肌瘤的说明,不能认为编码员错误,但如果以血管肌脂肪瘤为主导词查找得到的形态学编码为:M8860/0;再以脂肪瘤为主导词在ICD-10卷三查找得到D17.7,核对ICD-10卷一,D17.7为其他部位的良性脂肪瘤样肿瘤,包括腹膜和腹膜后腔,所以肾错构瘤的完整编码为D17.7 M8860/0。

  例如:胫骨骨折术后(Z98),仔细阅读病案可知患者是因胫骨骨折术后取钢板(Z47.0)住院;

  乳腺术后(Z98),仔细阅读病案发现患者乳腺癌术后来住院化疗(Z51.1);

  阑尾术后(Z98),阅读病案发现患者术后发热,伤口红肿,实际应该是阑尾术后伤口感染(T81.4)。

  某术后(Z98),是说明某部位手术后的一种状态,在本次住院期间不需要进行针对性的治疗,如果把某肿瘤术后的放疗(Z51.0),某术后人工造口维护(Z43)都编码为(Z98),即造成了医学数据的丢失、DRGs数据不准确,也影响医院的经济收益。

  其正确编码应为:胆囊结石伴慢性胆囊炎(K80.101),胆管结石伴慢性胆囊炎(K80.403)。

  以上例子说明,有联合编码的疾病,一定要用联合编码,这样更能体现疾病的性质和轻重程度。

  ICD-10卷一中指出Z53是指为特殊操作而与保健机构接触的人,但操作未进行。

  例如:患者因肺恶性肿瘤住院,由于术后检查发现股骨转移,考虑愈后情况和经济压力家属决定放弃手术。

  正确编码应是:肺恶性肿瘤(C34.9),股骨继发恶性肿瘤(C79.5),因病人家属原因未进行操作(Z53.8),恶性肿瘤形态学编码(M8000/3.Z53)不能作主要编码,只能作其他编码。

  临床医师操作栏内填写:冠状动脉造影+冠状动脉支架置入术,在ICD-9-CM3中以插入为主导词查:插入-非药物洗脱冠状动脉支架置入为36.06,-药物洗脱状动脉支架置入为36.07,另编码置入血管支架的数量(00.45~00.48),治疗血管的数量(00.40~00.43),经皮冠状动脉球囊扩张成形术(00.66),分支血管的操作(00.44),冠状动脉造影(单根导管或多跟导管)(88.55~88.56)。所以编码员在编码过程中要仔细阅读病历,不能只是简单的看首页或者依靠计算机编码,要结合工具书查找编码,否则会漏掉另编码。

  VSD封闭式负压引流术,在ICD-9-CM3中没有现成的编码来说明VSD封闭引流术,根据手术与操作编码规则,以切开为主导词查找编码:按部位切开-皮肤-伴引流为86.04,切开-皮下组织-伴引流为86.04,核对86.04为皮肤和皮下组织的其他切开术伴引流术。

  但是VSD是持续性封闭式的负压引流,所以86.04不能完全体现出VSD的作用以抽吸,吸引术为主导词查找编码,查抽吸,吸引术-皮肤86.01,-皮下组织为86.01,核对86.01为皮肤和皮下组织的抽吸术,所以VSD引流术应该是86.04和86.01两个编码。

  又如:甲状腺消融术的编码,这是一种新的微创技术,在ICD-9-CM3索引中,以消融术,破坏术为主导词查找,均无法找到与之相对应的编码,查看手术记录,根据手术及手术方式转换主导词,查切除术-病损(局部的)-甲状腺06.31,核对类目表,06.31为甲状腺病损切除术所以甲状腺的射频消融术的编码为06.31。

  疾病分类是一项临床管理信息统计等多方面的专业性边缘科学,不能单纯依赖计算机编码,要结合编码原则,仔细阅读病历,才能不会漏掉疾病编码。

  这就要求编码员既要熟练掌握疾病分类的知识技能和编码规则,又要能够理解ICD-10中的疾病名称和临床术语,还要可以区分一些相似的医学名称,通读病案,学习临床知识,才能保证疾病编码的准确性。

  在实操中,推荐选用《国际疾病分类编码统计应用手册》、《国际疾病分类临床分科应用手册》和《主要诊断选择》作为疾病、手术编码码头工具书!!!



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